Allegato A

DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA SELEZIONE PER LA FORMAZIONE DI UNA GRADUATORIA DI IDONEITÀ PER L’INDIVIDUAZIONE DI N. 5 STUDENTI ISCRITTI AL CORSO DI LAUREA MAGISTRALE IN MATEMATICA (classe LM-40) DELL’UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE, IDONEI ALLO SVOLGIMENTO DI UN PERIODO DI STUDIO NELL’A.A. 2020-2021, DI ALMENO UN SEMESTRE PRESSO L’UNIVERSITÀ COMPLUTENSE DI MADRID (SPAGNA)

Al Presidente della Scuola di Scienze Matematiche, Fisiche e Naturali dell’Università degli Studi di Firenze

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________
nato/a a ____________________________________ il __________________
CF ____________________ residente a _______________________________
via __________________________________________ n. _____ cap _______
e-mail: _________________@stud.unifi.it     telefono ____________________
DICHIARA
Ai sensi e per gli effetti del d.p.r. 445 del 28/12/2000, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera

•	di essere iscritto/a nell’a.a. 2019/2020 al ________ anno del Corso di Laurea Magistrale in Matematica (Classe LM–40) dell’Università di Firenze con matricola _______________
•	di volersi iscrivere, in regime di tempo pieno, nell’a.a. 2020/2021 al medesimo Corso di Laurea Magistrale.
•	di possedere i requisiti previsti dal bando (art. 3).
CHIEDE

di essere ammesso/a alla selezione dei candidati per l’individuazione di n. 5 studenti per lo svolgimento di un periodo di studio di almeno un semestre nell’a.a. 2020/2021 presso l’Università Complutense di Madrid (Spagna) al fine del conseguimento del Master in Ingegneria Matematica rilasciato da detta Università.

A tal fine allega la seguente documentazione:

1.	elenco degli esami sostenuti, voti e crediti ottenuti durante il percorso di studi triennale e magistrale;
2.	una lettera di motivazione alla mobilità, controfirmata da un docente dell’Ateneo;
3.	la copia fotostatica di un documento di riconoscimento in corso di validità;
4.	altro (specificare): _________________________________________

Il sottoscritto si impegna a presentare prima della partenza attestato di conoscenza della lingua spagnola di almeno livello B1.

Data ____________	   Firma___________________________________

Il sottoscritto dichiara, ai sensi degli artt. 47, 38 e 19 del D.P.R. 28.12.2000 n.445, che i documenti inviati unitamente alla presente domanda di partecipazione, qualora presentati in copia, sono conformi agli originali. 

Il candidato prende atto che il trattamento dei propri dati personali e sensibili avverrà secondo le modalità stabilite dal Regolamento UE 2016/679 (GDPR) relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. 

Il candidato prende altresì atto che il curriculum vitae et studiorum e le dichiarazioni rese per le quali, ai sensi della normativa vigente, è prevista l’ottemperanza ad obblighi di trasparenza, verranno pubblicati sul sito web dell’Amministrazione in apposita sezione di “Amministrazione Trasparente” e saranno trattati per le finalità di gestione della procedura selettiva.

Data ____________	   Firma___________________________________